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NOUVELLE ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

NOUVELLE ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

 

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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

 

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire
Pursuant to article 3 of the decree of March 23rd 2020 prescribing rules necessary in the fight against the spread of the Covid-19 virus

 

Je soussigné(e) / ) I hereby sign,,

Mme/M. / Mrs/M.:

Né(e) le / Date of birth :

À / At:

Demeurant / Current home address :

 

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire[1] :

certify that my travel matches one of the following reasons (check which apply):

 

[ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés[2] / Travel between my home and my work, when remote work isn’t an option (you’ll also have to fill the work travel document) or work travels can’t be canceled.

 

[ ] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité[3] dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr) / travel to purchase essential goods within the nearest authorized facilities (list available at gouvernement.fr).

 

[ ] Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée / travels for medical consultations that can’t be done remotely.

 

[ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants / Travels for family reasons, to assist vulnerable individuals, or for child care.

 

[ ] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie / short travels, close to home, for individual physical activity (excluding group sports or proximity with other individuals), or for walking pets.

 

[ ] Convocation judiciaire ou administrative / judicial or administrative summons.

 

[ ] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative / participation to general interest missions commissionned by an administrative authority.

 

 

Fait à / City :

Le / Date:                               à / at           h

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement/ mandatory day and time of your travel)

 

Signature :

 

[1] Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions / Anyone wanting to benefit from one of these exceptions above must carry a proof or supporting document.

[2] A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur / to be used by self-employed workers if they can’t produce an employeur proof.

[3] Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces / including distribution of free food, or taking out cash.

 

 

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